İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi’ni çökerten Şehir Hastaneleri modeli bütün uyarılara rağmen gösterişli pazarlamayla Türkiye’de uygulamaya konuyor. Kamu-özel ortaklığıyla oluşturulan bu hastanelere bizzat Erdoğan tarafından “müşteri” vaat ediliyor. Özel hastane sahibi bakanın döneminde tıp fakültelerinin ve sağlığın her kademesinin şirket mantığıyla yönetileceği müjdeleniyor. İstanbul Tabip Odası’nın yeni başkanı ve İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü öğretim üyesi Prof.Dr. Pınar Saip’le sağlık-sermaye ilişkisini, performans sistemini, hasta ve hekim haklarını, sağlık alanında giderek artan şiddeti konuştuk.
24 Haziran seçimleri sonrası Tayyip Erdoğan yeni kabineye özel hastaneleri olan bir ismi, Dr. Fahrettin Koca’yı getirdi. Bu atama sağlık sistemine ilişkin bize ne anlatıyor?
Pınar Saip: Sağlık sisteminin ticari bir şirket gibi yönetileceğini anlatıyor. Sağlıkta dönüşümle birlikte devlet hastanelerinde şirketleşme altyapısı zaten oluşturulmuştu. Sağlığın ticarileşmesi, devletin sosyal devlet anlayışından çıkıp sağlık sektörünü özel piyasaya bırakması ve bundan kâr eden kurumların kurulmasına önayak olması demek. Buna göre hastaneler kâr etmesi gereken kurumlar olarak ilan edilir ve bu şekilde yönetilir. Sağlık alanı ticari kavramlardan tamamen uzak olması gerektiği halde, gerçekte öyle işlemiyor. İlaç sektörünün ve özel sağlık sektörünün iştahını kabartan bir alan. Bu nedenle özel hastane sayılarında son yıllarda büyük artış oldu. Dünyada en fazla kâr eden sektörlerden ilki silah, ikincisi de ilaç ve özel sigorta sektörüdür.
Özel hastanelerdeki artışın sebebi ilaç ve özel sigorta sektörü mü?
İlaç sektörüyle ilişki dolaylı. Hastanelere başvuru arttığında ilaç tüketimi de artacaktır. Özel sigortacılık Türkiye’de henüz çok yaygın değil. Ama yaygınlaştırılmaya çalıştırılıyor. Özel hastanecilik devlet tarafından destekleniyor, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) özel hastanelerde de geçerli hale getirildi. Böylelikle devlet özel hastanelere SGK kapsamındaki harcamalar için ödeme yapabiliyor. Ayrıca, tamamlayıcı sigorta sistemi de getirildi. SGK kapsamında olmayan işlemler için tamamlayıcı sigorta devreye giriyor. Tamamlayıcı sigortanız yoksa ek ödeme yapmanız gerekiyor. Kamu hastaneleri sağlık sisteminde giderek daha az yer tutar hale geldi. Kamudaki birçok nitelikli doktor özel hastane zincirlerine geçiyor. Bu da kamuda tedavi olabilecek hastaların özel sektöre gitmesine yol açıyor. Kamudaki yetersiz altyapı ve çalışma koşullarının zorluğu hekimlerin özel hastanelere geçişini kolaylaştırıyor. Devlet üniversite hastanelerinin SGK geri ödemelerinde kısıtlama yaparken, özel hastanelerde geri ödemeler zamanında yapılıyor. Kışkırtılan sağlık talebiyle özel hastanelere “müşteri” sağlanıyor. Özel sigortacılık burada da hızla artacaktır.
Sermayenin sağlık alanına bu kadar yoğun girişi ne zaman, nasıl oldu?
1970’li yıllardan itibaren kapitalist sistemin içine düştüğü yapısal krizden çıkış yolu olarak Dünya Bankası (DB) ve Uluslararası Para Fonu (IMF) yardım yaptıkları ülkelere Washington Uzlaşması olarak adlandırılan “yapılsal uyum politikalarını” dayattı. Sağlık harcamaları devlet için bir yük olarak görülürken bu alan özel sektör için kârlı bir alana dönüştürüldü. DB ve IMF yardım programlarını devletlerin sağlık sektöründen çekilmesi ve piyasalaşmaya bırakması koşuluna bağladı. Türkiye’de de bu uygulama 2003 yılında, “Sağlıkta Dönüşüm Programı” adıyla, reform görünümüyle başlatıldı. Hatta DB’den bu sürecin öncesinde 1994, 1997 ve 2004 yıllarında krediler alındı. İlk olarak SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi sosyal güvenlik kurumları SGK adı altında birleştirildi ve böylece hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayrıldı. Kamu hastanelerindeki bazı hizmetler (görüntüleme, biyokimya, temizlik gibi) taşeron firmalar aracılığıyla özel sektörden hizmet alımı şeklinde yapılmaya başlandı. Böylece kamu sağlık kurumları işletmelere dönüştürüldü. Özel hastanelere devlet desteği verildi, fark ücreti vererek SGK’lıların özel hastanelerden yararlanması sağlandı. Genel sağlık sigortası uygulamasıyla kişilerin prim ödemelerindeki paylar artırıldı, katkı ve katılım payı adı altında vatandaşın cebinden geri ödemeler alınmaya başlandı. Bu arada hastalar kâr getiren müşteriye ve tatminsiz tüketiciye dönüştürüldü. Performans sistemi uygulanmaya başlandı. Şimdi ise kamu-özel ortaklığı adı altında şehir hastaneleri kurulmaya başlandı. Bu da 2003’te başlatılan sürecin devamı.
Performans sisteminin kendisi şiddeti davet ediyor. Niceliği ölçen performans sistemi, sevk sisteminin olmaması, hasta başvurularının gereksiz yere kışkırtılması sonucu artan iş yükü… Yeterli süre ayrılamadığı için hastalığının nedeni, seyri konusunda yeterli bilgilendirme yapılmayan hastalar şiddete daha kolay yönelebiliyor.
Performans sistemi doktorları ve dolayısıyla hastaları nasıl etkiliyor?
İki taraf için de sakıncalı bir durum. Hastaların bu sakıncalı sistemi anlaması ve nitelikli bir sağlık hizmeti alıp almadığını ölçmesi çok zor. Sağlık kuruluşlarına başvuran hastaların yüzde 70’i ciddi hasta değil. Gerçekten sağlık hizmeti alması, tetkik edilmesi, ilaç alması gereken hastalar başvuranların yüzde 30’unu oluşturuyor. Kişinin gerçek hasta olup olmadığını ayırt edebilmeniz için çok iyi dinlemeniz, ona zaman ayırmanız gerekiyor. Bu asgari olarak 20 dakikadır. Ama, hekimin böyle bir vakti yok. Bu yüzden gereksiz tetkikler istiyor. Çünkü süreci hızlandırmak için başka çaresi yok. Hasta da yetersiz süreden tatmin olmadığı için bir doktordan çıkıp başka doktora gidiyor. Böylelikle sürekli hastanelerde dolaşan ve tatmin olmayan hasta yoğunluğu oluşuyor.
Son günlerde sık sık hekimlere yönelik saldırı haberleriyle karşılaşıyoruz. Hastayla doktoru karşı karşıya getiren ne?
Performans sisteminin kendisi şiddeti davet ediyor. Niceliği ölçen performans sistemi, sevk sisteminin olmaması, hasta başvurularının gereksiz yere kışkırtılması sonucu artan iş yükü… Kısa süre ayrılarak bakılan hastanın tatmin olması mümkün değil. Yeterli süre ayrılamadığı için hastalığının nedeni, seyri konusunda yeterli bilgilendirme yapılmayan hastalar şiddete daha kolay yönelebiliyor. Hastanelerin işletmelere dönüştürülmesi ucuz, niteliksiz ve sayıca yetersiz yardımcı sağlık personeli istihdamına neden oldu. Ayrıca, sağlık kurumlarının fiziksel yapılarının yetersizliği, yıpranmışlığı, acillere aşırı yığılma sağlıkta şiddetin diğer nedenleri arasında. Sağlık okur-yazarlığı, yani hekimin yapabilecekleri, yetebilecekleri konusundaki eğitim maalesef yetersiz. Basın da yanlış bilgilendirmelerle yangına körükle gidebiliyor. Bir yandan hekimler açısından hastalarda karşılanması mümkün olmayan beklentiler yaratılırken, diğer yandan hekimler değersizleştirilerek sistemdeki ve hastalığın seyrindeki her tür olumsuz gidişin sorumlusu olarak hedef gösterildi. Ayrıca, hekimler destek hizmetlerden yoksun, korunaksız olarak hizmet veriyor. Hekimlerin, özellikle asistanların haftalık çalışma saatleri standartların çok üstünde. Diğer önemli bir neden toplumsal barış ikliminin olmaması. Politikacıların kullandığı gergin dil, adalete ve kurumlara karşı güvensizlik insanlar arasındaki ilişkilerde hoşgörüyü maalesef yok etmiş durumda. Birbirine saygısı olmayan halkın hekimine de saygısı kalmıyor.
Kamu hastanesinde çalışan bir doktor günde kaç hastaya bakmak zorunda? Sınırlama var mı?
Günlük mesai süresi nöbetler haricinde sekiz saat. Bu süre içinde hasta sayısı sınırlaması yok. Günde 100’ün üzerinde hasta bakan doktorlar var. Hastane yönetimleri gelen tüm hastalara bakılma talimatı verdiği için beş dakikada, hatta iki dakikada bir hasta bakılıyor. Başvuran hasta mutlaka doktoru görüyor, ama gerçek anlamda muayene olamıyor. Yapılan işin niteliği ölçülmüyor. O gün kaç kişi sisteme girmiş, doktorun önünden geçmiş? Performans sistemi günde kaç hastaya baktığınızla ilgileniyor. Bunun limitinin olmamasının sebebi sevk zincirinin olmaması. Hastalar sistemdeki birinci basamağı kullanmadan doğrudan devlet hastanelerine başvuruyor.
Hastaların ilk başvurması gereken basamak hangisi?
Acil durumlar dışında, hastanın ilk başvurması gereken yer toplum sağlığı merkezleri veya aile hekimidir. Koruyucu hekimlik dediğimiz, insanların hastalanmamasına yönelik sağlık ocağı sistemi Sağlıkta Dönüşüm Programı’yla kaldırıldı. Birinci basamağın halledemeyeceği bir hastalık söz konusuysa, ayrıntılı tetkik gerekiyorsa hekim hastayı ikinci basamak olan devlet hastanesine yönlendirir. İkinci basamağın da halledemediği sorunlar üçüncü basamak olan eğitim-araştırma ve üniversite hastanelerine yönlendirilir. Dünyanın her yerinde sistem böyle işler. Bugün Türkiye’de herkes istediği anda, en basit bir sorun için bile üçüncü basamağa başvurabiliyor.
Günde 100’ün üzerinde hasta bakan doktorlar var. Hastane yönetimleri gelen tüm hastalara bakılma talimatı verdiği için beş dakikada, hatta iki dakikada bir hasta bakılıyor. Başvuran hasta mutlaka doktoru görüyor, ama gerçek anlamda muayene olamıyor.
Sevk zinciri dediğiniz bu basamaklar niçin uygulanamıyor?
Oy kaybından çekinildiği için. Herkes istediği zaman, istediği saatte, istediği hastaneye başvuruyor. Bu durum tabii ki hastalara hoş bir şeymiş gibi geliyor. Devamlı tetkik yaptırabiliyorsunuz, devamlı gereksiz check-up’lardan geçiriliyorsunuz. Ayrıntılı tetkiklerin gerekli olduğu durumlar elbette var, ama her hasta için değil. Bu, pompalanmış ve gereksiz harcama yaratan bir sistem. Diğer taraftan, sağlık eğitimi okullarda yeterince verilmiyor. Vatandaşlar sağlık okur-yazarı değil. Kimin doktora gitmesi lâzım? Bu kadar tetkike ihtiyaç var mı? Aldığı hizmet nitelikli mi? Gerçekten ameliyat olmasına gerek var mı, bilmiyor. Tabip odaları, uzman dernekleri, yani bağımsız kurumlar sağlık sisteminin niteliğini denetleyemiyor. Aşırı kışkırtılmış bir sağlık hizmeti alma talebi var. Sistemden randevu alamayan, işyerlerinden izin alamayan hastalar gereksiz yere acillere başvuruyor. Ülkemizde acillere başvuru şu anda dünya ortalamasının on katı kadar. Bu olağanüstü bir rakam. Acile başvuranların çoğu acil hasta değil.
Bunun sebebi ne?
Hasta muayene olmak için gündüz işyerinden izin alamıyor, bu yüzden gece acile başvuruyor. Ayrıca, aşırı kışkırtılmış sağlık talebinden ötürü ve sevk zinciri olmadığı için mesai saatleri içindeki randevular genellikle dolu. Günde 100-120 randevu veriyor olsanız dahi hastanelerdeki hekim sayısı talebi karşılamaya yetmiyor. Bu nedenlerden ötürü durumları acil olmasa bile insanlar muayene olmak için gece acile başvuruyorlar.
Sağlık Bakanlığı bütün tıp fakültelerini kendi bünyesine geçirerek tek elden yönetmek istiyor. Özerk ve bağımsız kurumların kalması istenmiyor. Tıp fakültelerindeki maddi yetersizliklerden ötürü cihaz ve altyapı eksiklikleri giderilemiyor.
Daha çok tetkik, daha çok kâr sistemi kendini nasıl döndürüyor?
Kamu hastanelerinde tetkikler özel şirketlerle anlaşmalı olarak yürütülüyor. Yani biyokimyasal hizmetler için özel laboratuvarlarla, görüntüleme tetkikleri için özel radyoloji firmalarıyla anlaşma yapılıyor. Yapılan tetkik bedelleri bu anlaşmalar gereği devlet tarafından özel firmalara ödeniyor. Ne kadar çok tetkik yapılırsa bu firmalar o kadar çok geri ödeme alıyor. Ne kadar çok MR çekilirse o kadar çok geri ödeme alıyor aracı kurumlar. Şu anda işleyen sistem bu.
Bir yandan bunca vergiye rağmen, sağlık hizmetlerine ücret ödemeye devam ediyoruz.
Hastalar, hastane muayeneleri için katkı payı ödüyor. Katkı payları emeklilerin ücretlerinden kesilirken, çalışanlar ise ilaçlarını alırken eczanelerde ödüyor. Eczaneler aldıkları bu tutarları SGK’nın hesaplarına aktarıyor. Hastane türlerine göre de ödenen katkı payı tutarı değişiyor. “Niçin para ödüyoruz?” sorusunun cevabı performans sisteminin çıkmazında aranmalı.
Şehir hastaneleri modeline geçildiğinde ne olacak?
Sağlıkta dönüşümün son safhası şehir hastaneleri. Bazı şehirlerde uygulama başladı. Hemen her şehirde yapılması planlanıyor. Şehir hastaneleri kamu-özel ortaklığı yöntemiyle özel sektöre yaptırılıyor. Devlet hastane hizmetlerinin karşılığında şirketle yıllar süren bir kira anlaşması yapıyor. Arsayı devlet veriyor, özel sektör hastaneyi inşa ediyor. Bu hastaneler 25 yıllığına belli bir fiyat üzerinden kiralanıyor. Bunun karşılığında devlet şu kadar hasta, bu kadar tetkik diye garanti veriyor. Yeterli hasta sayısına ulaşılmadığında devlet aradaki farkı ödemeyi taahhüt ediyor. Bu, özel sektörü ihya edecek, devleti de sömürecek bir formül.
Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın tamamlanabilmesi için nitelikli sağlık hizmeti verebilen kamu kurumlarının ortadan kalkması, sağlık hizmetini kıyaslayabileceğiniz, ikinci fikir alabileceğiniz referans merkezlerin olmaması lâzım. Bu sayede şehir hastaneleri ve özel hastaneler “müşteri” bulabilecek.
Erdoğan 24 Haziran öncesinde “Biz gelmeden önce MR mı vardı, tomografi mi vardı?” dedi ve şehir hastanelerine müşteri vaat etti. Bu vaadin sonuçları nasıl olacak?
Yıkım olacak. Bu sürdürülebilir bir şey değil. Garantili hasta vaadiyle işleyen bir sağlık sistemi görülmüş şey değildir. Devletin görevi koruyucu sağlık sistemi uygulamalarını artırarak insanlarının hastalanmamasını sağlamaktır. Hasta sayısını artırarak özel sektörün kâr etmesini sağlamak değildir. Bu hastanelere hasta sağlayabilmek için şehir merkezindeki hastaneleri yavaş yavaş şehir dışına doğru taşımaya başladılar. İnsanların yakın mesafede ulaşabileceği nitelikli hastaneler kalmadığı için mecburen şehir hastanelerine gitmek zorunda kalacaklar. Maalesef Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın tamamlanabilmesi için nitelikli sağlık hizmeti verebilen kamu kurumlarının ortadan kalkması lâzım. Aldığınız sağlık hizmetini kıyaslayabileceğiniz, ikinci fikir alabileceğiniz referans merkezlerin olmaması lâzım. Bu sayede şehir hastaneleri ve özel hastaneler “müşteri” bulabilecek. Bu sistem hem devleti ekonomik anlamda çökertecek, hem de hastalara iyi sağlık hizmeti vermeyecek.
Sonuçları yıkım olacaksa, niye tercih ediliyor?
Bu sağlık sistemi AKP’ye oy kazandırıyor. Dediğim gibi, sağlık hizmetine başvuranların yüzde 70’i gerçek hasta değil. Gerçek hastalar hizmete ulaşamazken bu yüzde 70 devamlı hastanede ve bundan tatmin oluyorlar. Şehir hastaneleri modeli de müşteri memnuniyeti üzerine kurulu. Halkın hoşuna gidiyor böyle şeyler.
Hekimler oy deposu olmadığı için hekim hakları açısından en kötü dönemi yaşıyoruz. Bu koşullarda odalarımıza sahip çıkmak, mesleki değerlerimizi, onurumuzu korumak her zamankinden daha zor.
İstanbul Üniversitesi ikiye bölündükten sonra tıp fakültelerinin durumu nasıl? Niye böyle bir şeye ihtiyaç duyuldu?
İstanbul Üniversitesi öğrenci sayısının fazlalığı gerekçesiyle seçim öncesi tepeden inme bir kararla, fakülte kurullarında tartışılmadan, tüm itirazlara rağmen bir ay içinde ikiye bölündü. İstanbul Üniversitesi ve İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa olarak iki ayrı üniversite oluşturuldu. İstanbul Tıp Fakültesi eski İstanbul Üniversitesi bünyesinde, Cerrahpaşa Tıp fakültesi ise yeni kurulan İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa bünyesine kaldı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ile İstanbul Tıp Fakültesi (Çapa) ikisi birlikte İstanbul Üniversitesi’ne bağlıydı. Artık iki ayrı üniversitenin fakülteleri oldu. Niye böyle bir şey yapıldı? Bunu anlamakta biz de zorlandık. İstanbul Üniversitesi dünya sıralamasında ilk 500’e giren üniversitelerden biri. Öğrenci sayısı çok olsa bile nitelik açısından gayet iyi durumda. Büyük bir kurum bölünerek parçalanmak isteniyor. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi yeni kurulmuş köksüz bir fakülte durumuna düşürüldü. Tıp fakülteleri ödeneksiz bırakılmış durumda. SGK tarafından harcamaların geri ödemesi eksik yapılıyor. Kaliteli bir sağlık hizmeti vermek için SGK’nın geri ödeme yaptığından daha fazlasını harcıyorsunuz. Bu, iş yaptıkça mali açıdan batmanız demek. Sistem dönmüyor. Tıp fakültelerinin bu duruma gelmesi çok tehlikeli. İleri tetkik ve tedavi gerektiren hastaların gideceği merkezleri çökertirseniz, ülkede ne doğru düzgün tıp hizmeti verilir ne doğru düzgün doktor yetişir. Marmara Tıp Fakültesi örneğinde olduğu gibi, Sağlık Bakanlığı bütün tıp fakültelerini kendi bünyesine geçirerek tek elden yönetmek istiyor. Özerk ve bağımsız kurumların kalması istenmiyor. Tıp fakültelerindeki maddi yetersizliklerden ötürü cihaz ve altyapı eksiklikleri giderilemiyor. Tıp fakülteleri Kamu İhale Kanunu’na bağlı, ama özel şirket gibi kâr mantığıyla işletilmesi isteniyor. Ciddi ölçüde nitelikli kadro kaybı yaşıyoruz. Ameliyathane koşulları, gelişmiş cihazların alınamaması, teknik yetersizlikler, performans sisteminin getirdiği yıkımlar, yardımcı sağlık personeli eksikliği gibi nedenlerden dolayı eğitilmiş kadroların çoğu istifa ederek veya erken emekli olarak özel sektöre geçiyor. Gidenlere “gitme” bile denmiyor. Gitmeleri özellikle teşvik ediliyor. Bugün özel vakıf tıp fakültelerinin, özel hastanelerin kadrolarının çoğu İstanbul Tıp, Cerrahpaşa Tıp ve Marmara Tıp Fakültelerinin öğretim üyelerinden oluşuyor.
Türk Tabipleri Birliği 24 Ocak’ta “Savaş bir halk sağlığı sorunudur” başlıklı bir metin yayınlayarak Afrin harekâtını eleştirdi. Bunun üzerine, TTB iktidarın hedefi haline geldi. TTB Başkanı Raşit Tükel dahil pek çok hekim bu nedenle gözaltına alındı. TTB’nin savaş karşıtı açıklamasına iktidardan gelen sert tepkiyi nasıl yorumluyorsunuz?
Bunlar ülkenin genel koşullarından ayrı düşünülemez. İnsan sağlığına zarar verecek her konu bizim alanımızın içine giriyor. Bu aslında “politik” bir tavır değil. İnsan sağlığına zarar veren her konuda, baskı altında olsalar dahi hekimlerin söz söylemesi gerekliliği Hipokrat yemininin içeriğinde mevcut. Türk Tabipleri Birliği kanunu bu sözleri söyleme hakkı veriyor. Kim savaşı destekler? Kim savaşla sorunlar çözülsün ister? Hekimler her fırsatta sorunları barış yoluyla çözmeyi dile getirir. Zaten bize karşı açılan dava da düştü.
İstanbul Tabip Odası’nın başkanı seçilmenizle, yeni dönemde ne gibi farklılıklar olacak?
Bütün hekimlerin yönetim sürecine katılımını sağlamak istiyoruz, ki bu hiç kolay değil. Yetkililere ve kamuoyuna Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ne tür sakıncalar yarattığını anlatmaya devam edeceğiz. Hasta hakları konusundaki çalışmalarımız devam edecek, ki o konuda sistem fena değil. Hekim hakları açısından çok ciddi sorunlar var. Hastalar tepki duydukları hekimi dövüyor. Sağlıkta şiddet yasasının mutlaka çıkmasını istiyoruz. Bunun yanında, güvenlik soruşturması gerekçesiyle atanamayan genç hekimlere, kamudan yapılan ihraçlar konusunda mağdur olan meslektaşlarımıza desteğimizi sürdüreceğiz. Şunu da belirtmek isterim, popülist söylem daha çok geniş kesimlerin isteklerini yerini getirip sayısı az olan doktorları ve sağlık çalışanlarını bütün sorunların sorumlusu olarak hedef göstermeye çalışıyor. Hekimler oy deposu olmadığı için hekim hakları açısından en kötü dönemi yaşıyoruz. Bu koşullarda odalarımıza sahip çıkmak, mesleki değerlerimizi, onurumuzu korumak her zamankinden daha zor.